划重点：全身性的液体管理

神经官能期间的凝胶管理，从内分泌到床旁神经官能是重症病症常见的、严重威胁新生命的循环衰竭形式，时常无无需通过补试管病者来增高心输出使用量，以受容许全身的磷无供给。国际Guide推荐在神经官能晚期无需获得务实的凝胶转变。在这样的背景下，石墨试管包含平衡状态盐氢磷化钠被推荐为一线病者的凝胶。然而，目从前尚未有最简单作非常好几率评估心输出使用量与灌注受压相互间平衡状态关系的单个内分泌使用量化或再生使用量化。而且，对于仍然做了转变病者的病症，最简单作监督终止凝胶转变的心悸动力作学使用量化及安全和范围也尚未确实。任何凝胶，都不宜把它当成用药来对待，ICU中医师不宜了解它们的药效学及用药人体内动力作学特官能，还要在补试管从前选择病者是否是能够低剂使用量该用药。为何要给病者支架？从内分泌到床旁神经官能是一种伤及新生命的急官能循环衰竭，它影响着三分之一的ICU病者(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它与肺部功用所提供的磷运载(DO2)和全身磷无供给相互间的不平衡状态有关。DO2的定义为磷含使用量和心输出使用量(CO)的乘积，而肝细胞缺磷的缘故是第三组织磷无供给大于DO2，或肝细胞依靠O2失常。而肝细胞依靠磷失常则是在脓毒症无关多骨髓功用烧伤当中(Singer 2017)因线粒体功用失常(Brealey et al. 2002)或肝细胞信号通路降至常因。一项纳入了1600多名ICU病症的关于类固醇或GABA心脏上腺素用作逆转神经官能的大型数据分析证明，ICU神经官能病症当中绝大多数(62%)是感染官能神经官能，而心源官能神经官能占16%，非常高精气容使用量官能神经官能占16%，其它缘故惹来的原产官能神经官能占4%，比较类似的梗阻官能神经官能占2%。在ICU的神经官能病症当中，补试管是神经官能晚期纠正心悸动力作学比较稳定的常用决定性病者措施(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。大左右200年之从前，Thomas Latta中医师在给《柳叶刀》杂志编缉的读者来信当中首次描述了把凝胶转变新科技用作神经官能病者（Latta 1832）。他分析方法凝胶转变新科技病者的第一例病症是一位老年女官能病症，重复多次推注类似于三酸甘油酯林格氏试管的凝胶，并捕捉到病症的病理变动。第一次推注后未捕捉到到任何值得注意的效果，但经过多次推注之后（＞2.8升凝胶使用量）“病症的病状便就有值得注意好转，原来凹陷的下巴、下陷的下巴、苍冷的末梢等类似于死亡的病状，开始恢复并洋溢着引以为傲；桡脊柱节律值得注意有力作。” 在1831年那时候，对神经官能病症获得补试管病者后，并在床旁捕捉到到病者的病理强化似乎是恰当而且是相当有意义的！但只不过，对于心悸动力作学不比较稳定的ICU病症来说，要强化其预后，改进凝胶管理才是决定性因素，因为精气容使用量不足和精气容使用量过多对病症都是沾染的（Cecconi et al. 2014）。何时开始补试管？凝胶病者的关机因子和安全和范围虽然已有协商指出在神经官能晚期无无需透过务实的凝胶转变（Rhodes et al. 2017），但是对于已做凝胶转变病者的病症，尚未有最简单作监督病理中医师终止凝胶转变的心悸动力作学使用量化及安全和范围（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，目从前也不共存最简单作非常好几率评估心功用变动与DO2相互间、肺脏灌注受压与磷无供给相互间平衡状态关系的单个内分泌使用量化或再生使用量化。当然，给病症补试管使其心输出使用量(CO)增高，从而增高DO2，这似乎是恰当的。CO是肺部功用（Otto Frank 和 Ernest Starling在100多年从前捕捉到到的）和腹膜回流功用（基于Guyton的腹膜容使用量甲状腺弹官能回缩力作、使腹膜罄的容使用量、腹膜顺不宜官能和腹膜系统阻力作相互间的关系）相互间的内分泌交互功用的因变使用量。这样的话，只有在心功用还没达到Frank-Starling双曲线的模拟器期，补试管才有不太可能增高CO。而只不过，在Frank-Starling双曲线模拟器期这一点上，甚至在达到模拟器期之从前，获得腹膜补试管而CO却未见增高，那补试管则不太可能是徒劳的，甚至是沾染的。然而，在病理工作当中，在确定肺部功用所处在Frank-Starling双曲线的具置是相当复杂的，同时ICU病症的凝胶化学反不宜官能几率评估仅仅具有面对官能（Monnet et al. 2016）。通过给病症透过完全机械支配、潮气使用量＞8ml/kg的支架，而惹来的脊柱测受压谐波的振荡已被成功的验证是可以预期病症的凝胶化学反不宜官能的（Monnet et al. 2016）。可是，大多数ICU病症都在做脾保护官能支架或者在一定程度上维持自主新陈人体内活动（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得病症胸内受压的变动既不固定也不不变，反过来说，这些一个系统使用量化是不可靠的（Monnet et al. 2016）。在日常工作当中，大多数ICU中医师时常都把非常高精气容使用量当成启始补试管的床旁使用量化，而把平均脊柱受压当成决定是否是暂时补试管的内分泌能够（Cecconi et al. 2015）。指出非常高精气受压就相等神经官能的说法是有欺骗官能的。事实上，把平均脊柱受压恢复到高于原先能够值并不一定意味着神经官能已受益纠正，比方说，非常高于Guide原先义的平均脊柱受压阻抗也并不一定证明就共存神经官能（Cecconi et al. 2014）。感到遗憾的是，在先从前转变的ICU病症当中，全身精气受压的变动与肺部每搏输出使用量相互间的内分泌无关官能变得极其要强，值得注意感染官能神经官能期间（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，对于每个病症来说，平均脊柱受压的能够不宜是个体化的，并紧密结合精气三酸甘油酯非常高井水平、混合腹膜精气磷饱和度、以及腹膜-脊柱二磷化碳分受压力差来透过几率评估（Cecconi et al. 2014）。之前，在支架过程当中，对脊柱罄受压和心室罄受压变动透过几率评估，可以作为监督更进一步支架的安全和等于。事实上，尽管静态使用量化在预期凝胶化学反不宜官能不足之处并不可靠，但在补试管后心室罄受压的大幅增高则证明心功用已正处于Frank-Starling双曲线的模拟器部分。如何透过补试管？凝胶的药效学和药代动力作学不宜把所有的凝胶都当成用药来对待，因此，在补试管之从前，ICU中医师就不宜几率评估病症是否是能够低剂使用量补试管病者。感到遗憾的是，床边体格检查、胸片、当中心腹膜受压和尿使用量等(值得注意脓毒症病症)对凝胶化学反不宜官能预期及监督凝胶病者的可靠官能是相当受限制的（见表1）。30ml/kg的晚期凝胶转变已被敦促作为感染官能神经官能病者的第一步（Rhodes et al. 2017）。一不足之处，大使用量的初始凝胶负荷似乎适当于急官能非常高精气容使用量的恢复；另一不足之处，使用量身定做的补试管使用量可以消除神经官能纠正之后的体试管过负荷（Hjortrup et al. 2016）。用作监督补试管病者来纠正心悸动力作学不比较稳定的现代方法理不宜包含分次补试管法及床旁的几率评估次测试，借此就是在于几率评估病症对从前负荷的持续官能。重复透过凝胶推波助澜次测试；具体操作正如Guide所推荐，在大使用量支架之从前，获得300至500毫升的凝胶静滴20至30分钟（Rhodes et al. 2017），几率评估病症的凝胶化学反不宜官能。在在的一项针对术后病症的数据分析结果证明，透过有效的凝胶推波助澜次测试所无需最小凝胶容使用量为4毫升/千克，皮下注射时间超过5分钟（Aya et al. 2015）。原则上来讲，凝胶推波助澜次测试可以不必要或缩减不必要的支架。然而，它对心悸动力作学的影响只能通过使用量度CO的变动来几率评估。在在，对于病理检查不能确实病人的神经官能病症，推荐ICU中医师把肺部MRI核磁共振快速几率评估作为几率评估神经官能类型的一线物件，哪怕是稍经训练，中医师就可以独立完成（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。尽管使用量度CO或其替代第三人心悸动力作学物件越来越多，长时间数据分析肺部功用还能比不能被指出是心悸动力作学不比较稳定的ICU病症的标准数据分析（Cecconi et al. 2015）（见表2）。因此，凝胶推波助澜次测试的结果在心悸动力作学的化学反不宜官能(有化学反不宜者/无化学反不宜者)不足之处往往是不确实的，从而不会常因额外的并且通常是拒绝做的凝胶皮下注射（Cecconi et al. 2015）。在在，一些数据分析通过对每搏输出使用量的晚期变动或快速皮下注射最小剂使用量的凝胶透过凝胶推波助澜次测试所受益的一个系统使用量化来几率评估病症对凝胶推波助澜的化学反不宜官能（Marik 2015）。另一不足之处，凝胶推波助澜的凝胶使用量(ml/kg)也不会影响病症对测试出现化学反不宜的九成（Aya et al. 2015）。在病理实践工作当中，目从前尚没透过凝胶推波助澜次测试的标准方法最简单（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。仅仅渴望有非常多的数据分析来对不同亚第三组（凝胶的类型、剂使用量、支架速度和化学反不宜官能）的凝胶推波助澜次测试透过几率评估（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。之前，在一些文献当中提到了几种心悸动力作学次测试方法，在透过凝胶推波助澜之从前，通过增高腹膜回流来几率评估脊柱的从前负荷持续官能。其当中一种方法就是单纯抬腿次测试，该操作是把背部降非常高的同时抬高下肢，也就是将病者的从半卧位改为头部和背部正处于非常高井水平位，同时把双下肢抬高到45°的位置（Monnet and Teboul 2015）。该方法可以从下肢容使用量甲状腺当中往肺部回输左右300ml的精气容使用量；若此时心输出使用量增高大左右10-15%就可以可靠地揭示病症的容使用量化学反不宜官能。感到遗憾的是，非常高肺脏的背部外伤、颅内受压升高、浅止痛和腹内受压升高等因素不太可能不会容许单纯抬腿次测试的可靠官能。神经官能的危重病病症该获得哪种凝胶？对于神经官能病症来说，理想的凝胶成分不宜尽不太可能与肝细胞外试管类似，以支持肝细胞人体内，不必要骨髓功用失常的发生，并可增高甲状腺内容使用量，还可以随着时间的推移而长时间，以改进心输出使用量。感到遗憾的是并没理想的凝胶共存，目从前可用上的凝胶大致分作：石墨，胶体，和精气制品。后者仅仅没相当具体的化学疗法，包含外伤病者出现神经官能和出精气官能神经官能，将不在本综述当中予辩论（Stensballe et al. 2017）。胶体由生物膜第三组合而成，可在甲状腺内停留数不间断，增高精气浆渗透受压，缩减对非常多凝胶的无供给。尽管该模型具有假定的占优势，但随后在脓毒症病症当中透过的数据分析对这一观念提出了面对，在脓毒症过程当中，糖萼和表皮通透官能的偏离不太可能常因胶体生物膜的外溢（Brunkhorst et al. 2008），从而抵销了它的主要占优势。胶体又可更进一步分作半合成胶体和球蛋白。从前者包含羟乙基绿豆、右旋糖酐和纤维素，并也已被证明为拒绝做的（Annane et al. 2013）或者是给危重病者造成了不良的预后，增高心脏烧伤的几率（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，不宜放弃在神经官能病症当中适用半合成胶体。球蛋白的功用仍存争议。虽然假定球蛋白具有抗炎抗磷化的功用（Vincent 2009），同时由于其表面带有质子和甲状腺表皮的糖萼相互功用，被指出在甲状腺内的间隔时间非常长（Vincent 2009），但它在危重病者当中的功用仍不确实（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。球蛋白的适用与平均脊柱受压的强化有关，并无无需皮下注射的凝胶容使用量较小，但死亡的相比较几率与皮下注射石墨试管类似（Caironi et al. 2014）。SAFE数据分析当中的原先义亚第三组分析证明，对外伤官能脑烧伤病症不宜不必要适用球蛋白。有关球蛋白的争论仍在暂时，而在神经官能病症当中适用球蛋白的另一个非常安全和的指征则是肝衰竭（Salerno et al. 2013）。凝胶病者的另一种试管是石墨试管，它由井水和电磁场第三组合而成。内分泌盐井水是最早用作化学物质的石墨氢磷化钠。其优点是盐类浓度高，渗透受压高，可常因心脏毒官能和高氯官能酸当中毒的发生（Yunos et al. 2015）。此后又中上了几种平衡状态盐氢磷化钠，如：三酸甘油酯林格氏试管(Hartman氢磷化钠)、乙酸林格氏试管和PlasmaLyte。这几种试管的盐类浓度正常，渗透受压偏非常高（280-294），用三酸甘油酯或醋酸作为缓冲对，以维持凝胶的电当中官能。在在刊发的两项随机数据分析，几率评估了平衡状态氢磷化钠与内分泌盐井水的功用。即SPLIT次测试，在4家ICU当中透过，整体而言两第三组相互间均无值得注意占优势（Young et al. 2015）。SMART次测试是一项单当中心数据分析（在一家医学当中心的5个ICU内透过），也受益了比方说的结果，适用平衡状态氢磷化钠和内分泌盐井水在患病率或心脏烧伤不足之处均无差别（Semler et al. 2018）。同时SMART次测试还发现，适用PlasmaLyte凝胶第三组的病症在非心脏脏替代病者天数、以及心脏脏并发症和患病率的综合结果当中有显著官能差别（Semler et al. 2018）。非常更进一步次测试都是随机分第三组的，结果均为阴官能，这也不太可能是因为两第三组病症的支架使用量相比较较小常因（支架使用量的当中位数小于2升）。尽管还选择到确实的结论，但平衡状态氢磷化钠具有假定的占优势，与分析方法内分泌盐井水相比，在大使用量皮下注射后，平衡状态氢磷化钠不共存高氯官能酸当中毒的几率。因此，平衡状态氢磷化钠不太可能是神经官能病症补试管病者的一线最佳选择。结论凝胶是神经官能病症转变病者的重要第三组合而成部分。补试管病者正在发生趋向，从大使用量补试管暂时发展了非常有针对官能和个体化的补试管。我们不宜把凝胶当成一种用药来对待，在补试管之从前不宜透过从前负荷持续官能几率评估，并对病症的从前负荷持续官能/CO化学反不宜官能透过长时间几率评估。获得补试管病者的同时，理不宜立即对神经官能的病理和人体内征象透过数据分析。尽管选择到确实的结论，平衡状态石墨试管仍是适当神经官能病症的最佳凝胶，不宜被彻底不必要适用半合成胶体。